REFUNDACJA SZCZEPIEŃ – SONDUJEMY POTRZEBY LEKARZY

Szanowni Państwo - Członkowie Dolnośląskiej Izby Lekarskiej we Wrocławiu

Komisja Młodych Lekarzy DRL wyszła z inicjatywą refundacji szczepionki przeciwko grypie dla lekarza, członka DIL i/lub zwrot kosztów za szczepionkę dla dziecka rodzica, członka DIL (szczepionka z listy zalecanych dla dziecka do 5. r.ż.).

Niniejszy formularz służy do identyfikacji Państwa potrzeb i ma na celu określenie skali zapotrzebowania w tym zakresie.

Wypełnienie poniższego formularza nie jest równoznaczne z natychmiastowym przyznaniem refundacji. W 2019 roku z refundacji szczepień będą mogli skorzystać wyłącznie lekarze zapisani przez ww. formularz.

Zaznacz wszystkie interesujące Cię opcje i wypełnij formularz poniżej.
tak, chcę, by Izba zrefundowała mi szczepionkę przeciwko grypie
tak, chcę, by Izba zwróciła mi koszty za szczepionkę dla mojego dziecka (szczepionka z listy zalecanych dla dziecka do 5. r.ż.)
Proszę podać nr PWZ:
Proszę podać Nazwisko:
Proszę podać Imię:
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (nr PWZ, nazwisko i imię) w celu Identyfikacji moich potrzeb w zakresie refundacji szczepień przez Dolnośląską izbę lekarską. Przyjmuję do wiadomości, że wyrażenie zgody jest dobrowolne, a jej brak uniemożliwi DIL we Wrocławiu identyfikację moich potrzeb w zakresie refundacji szczepień przez Dolnośląską izbę lekarską. Jestem świadomy(a), że w każdej chwili mogę wycofać powyższą zgodę kontaktując się z Administratorem Danych oraz posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i prawo ich poprawiania. Administratorem Danych Osobowych jest Dolnośląska Izba Lekarska we Wrocławiu, ul. Kazimierza Wielkiego 45, 50-077 Wrocław.